高額療養費

医療機関で支払った医療費（保険適用）の一部負担額が、法令で定められた自己負担限度額を超えると、超えた分が後から、高額療養費として支給されます。対象の方には診療月の2～3か月後に、市から世帯主宛に通知しますので、申請をしてください。

限度額適用・標準負担額減額認定証

マイナ保険証の利用により、事前の申請や毎年7月の更新手続きは不要です。入院時及び外来窓口での支払いが自己負担限度額までとなりますので、ぜひご利用ください。

医療機関等でのオンライン資格確認システムの導入に伴い、システムにて限度額適用区分の確認ができるため、限度額適用認定証（非課税世帯の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」）の提示は不要になります。

上記の理由により、これまで期限が到来する方へお送りしていた申請書について、令和8年度から原則として事前の送付を終了します。

※紙の限度額適用認定証等も今までどおり使用することができます。
※以下に該当する方は、限度額適用認定証の交付申請が必要です。

• オンライン資格確認システムが導入されていない医療機関等にかかる場合
• 申請日以前12ヶ月に入院日数が90日を超える市民税非課税世帯の方が、食事療養費の減額をさらに受ける場合

窓口で申請に必要なもの

• 国民健康保険資格が確認できる書類（資格確認書）等

※国民健康保険税に滞納があるときは、認定証の交付ができない場合があります。

郵送で申請する場合

申請書に記入いただき、下記宛先へ郵送してください。

申請書の宛先

〒207-8585　東京都東大和市中央3-930

東大和市役所　健幸福祉部保険年金課　国民健康保険給付係　限度額認定証担当　宛

（注）送付用の封筒には切手を貼付し、裏面に申請者（差出人）の住所と氏名をご記入のうえご郵送ください。

（注）申請された限度額適用・標準負担額減額認定証は、申請者ご本人ではなく世帯主宛てに郵送されます。

• 限度額適用（限度額適用、標準負担額減額）認定申請書 （PDF 75.5 KB）
• 【記入例】限度額適用（限度額適用、標準負担額減額）認定申請書 （PDF 298.6 KB）

高額療養費の計算方法

70歳未満の方の場合

入院、外来別で1人が1か月間（同じ診療月内）に同一医療機関に支払った保険適用分の一部負担額から、下記の自己負担限度額を差し引いた金額が、高額療養費として支給されます。

＜表1＞ 70歳未満の方の自己負担限度額（月額）

区分 所得要件	自己負担限度額	自己負担限度額 （過去12か月に4回を超える場合）
ア 基礎控除後の所得901万円超	252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％	140,100円
イ 基礎控除後の所得600万円超～901万円	167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％	93,000円
ウ 基礎控除後の所得210万円超～600万円以下	80,100円+（総医療費－267,000円）×1％	44,400円
エ 基礎控除後の所得210万円以下	57,600円	44,400円
オ 住民税非課税世帯	35,400円	24,600円

• （注1）市町村民税が未申告の場合は、区分「ア」の扱いとなります。
• （注2）一つの世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担限度額を2回以上、病院に支払った場合、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が支給されます。
• （注3）保険診療の対象とならない差額ベッド代や食事負担などは、医療費に含まれません。
• （注4）同じ病院、診療所でも歯科は別計算になります。

具体例

病院の窓口で支払った医療費の一部負担額が30万円かかった区分ウ世帯の場合

1. 一部負担割合が3割なので、医療費総額は100万円
2. 自己負担限度額は、医療費が267,000円を超えているため、「80,100円」と「267,000円を超えている分の加算分」を合計します。
   ア．加算分＝（100万円－267,000円）×1％＝7,330円
   イ．自己負担限度額は、80,100円＋7,330円＝87,430円
3. したがって、次の金額が高額療養費として、後から支給されます。
   30万円－87,430円＝212,570円

70歳以上75歳未満の方の場合（後期高齢者医療制度で医療を受ける人は除きます）

1. 外来については、個人ごとに1か月（月の初日から末日まで）に、医療機関に支払った保険適用の一部負担額を合算して、その合算額から外来の自己負担限度額（A）を差し引いた金額が支給されます。
2. 外来と入院があった場合は、外来（個人単位）の限度額を適用後に、入院を含めて世帯の70歳～75歳未満の自己負担限度額（B）を適用します。（入院の場合、病院で支払う額は、1か月に自己負担限度額（B）までとなります。）
3. 外来と入院の保険適用分の一部負担額から、下記の自己負担限度額（B）を差し引いた金額が、高額療養費として支給されます。

※現役並み所得者については、外来・入院の区別なく世帯単位で合算して計算します。

＜表2＞ 70歳～75歳未満の方の自己負担限度額（月額）現役並み所得者

区分 所得要件	負担割合	外来＋入院（世帯単位）の自己負担限度額（B）
現役並み所得者3. 課税所得690万円以上	3割	252,600円＋（医療費の総額－842,000円）×1％ 【140,100円】（注1）
現役並み所得者2. 課税所得380万円以上	3割	167,400円＋（医療費の総額－558,000円）×1％ 【93,000円】（注1）
現役並み所得者1. 課税所得145万円以上	3割	80,100円＋（医療費の総額－267,000円）×1％ 【44,400円】（注1）

＜表3＞ 70歳～75歳未満の方の自己負担限度額（月額）一般・区分1.・2.対象者

区分 所得要件	負担割合	外来（個人ごと）の自己負担限度額（A）	外来＋入院（世帯単位）の自己負担限度額（B）
一般	2割	18,000円 年間（8月診療分～翌年7月診療分）上限額は 144,000円	57,600円 【44,400円】（注1）
区分2. 市町村民税非課税世帯	2割	8,000円	24,600円
区分1. 市町村民税非課税世帯で、所得が基準以下の方	2割	8,000円	15,000円

• （注1）【　】は過去1年間に4回以上高額療養費の対象になった場合。
• （注2）保険診療の対象とならない差額ベッド代や食事負担などは含めません。

具体例1

外来のみ
一般世帯で
夫がA病院の窓口で支払った医療費の1か月の一部負担額が10,000円
B病院の窓口で支払った医療費の1か月の一部負担額が19,000円の場合

1. 自己負担限度額は、18,000円
2. したがって、次の額が高額療養費として後から支給されます。
   （10,000円＋19,000円）－18,000円＝11,000円

具体例2

入院と外来
一般世帯で、
A病院の窓口で支払った医療費の一部負担額
夫が外来で19,000円
妻が入院で57,600円の場合

1. まず外来分の計算をします。
   ア．病院で支払った額は、19,000円
   イ．自己負担限度額は、18,000円
   ウ．高額療養費は19,000円－18,000円＝1,000円（外来分）
2. 次に、入院57,600円を含めて世帯の一部負担額を計算します。
   ア．入院医療費の病院への支払額は57,600円
   イ．世帯の一部負担額は、外来の一部負担額18,000円と入院の一部負担額57,600円を合算します。
   18,000円（夫の外来分）＋57,600円（妻の入院分）＝75,600円
3. 世帯の自己負担限度額は57,600円（上記表参照）
4. 世帯全体の高額療養費として、支給される金額は、
   ア．75,600円－57,600円＝18,000円（世帯分）
   イ．上記（1）で求めた高額療養費1,000円（外来分）を合計し、
   18,000円＋1,000円＝19,000円となります。

高額療養費の支給申請に必要なもの

• 通知（対象となる方には、市から送付されます。）
• 国民健康保険資格が確認できる書類（資格確認書）等
• 印鑑（自動浸透印不可）
• 領収書（コピーでも可）
• 世帯主の銀行等口座のわかるもの（ゆうちょ銀行は振込専用の口座番号が必要です）

※詳細については、お問い合わせください。