子宮頸がん予防のためのHPVワクチン接種の費用助成のご案内（HPV任意接種償還払い）

積極的勧奨の差し控えにより、HPVワクチンの定期接種の機会を逃した方で、令和4年3月31日までに自費による接種を受けた方に対して接種費用の償還払い（払い戻し）を実施します。

なお、まだ接種したことがない方や、3回目まで完了していない方については、送付しました予診票で接種（キャッチアップ接種)することができます。

• HPVワクチン（子宮頸がん予防ワクチン）

対象者

以下1.2.いずれにも該当する方

1. 平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれまでの女性で、かつ定期接種年齢（16歳となる日の属する年度の末日まで）を過ぎて、自費でHPVワクチンを接種された方。
2. 令和4年4月1日時点で東大和市に住民登録がある方

※令和4年4月1日時点で、東大和市以外に住民登録があった方は、その市区町村の担当課にお問い合わせください。

※他市において同種の助成を受けている方は対象外となります。

助成対象の接種

令和4年3月31日までに任意予防接種（自費）として受けた接種（最大3回接種分まで）

助成対象のワクチン

2価（サーバリックス）または4価（ガーダシル）

※9価（シルガード9）は対象外。

助成額

接種時に医療機関に支払った接種費用

• ※接種の際に発生した交通費、宿泊費、書類発行に要した文書料などは対象外。
• ※実額を証明する書類を提出できない場合は東大和市の基準単価により市で決定します。

助成実施（申請）期間

令和4年4月1日から令和7年3月31日まで

申請に必要なもの

1. 申請書
2. 請求書
3. 被接種者を確認できる書類（写し）
   確認内容：氏名・住所・生年月日
   • ※申請時の住所が記載されている住民票、運転免許証、健康保険証など
   • ※申請者と被接種者が異なる場合は双方のものが必要となります。
4. 接種記録が確認できる書類（写し）
   下記のうち、いずれか1点
   • 母子健康手帳（表紙、過去のHPVワクチンの予防接種記録のページ）
   • 予防接種済証（医療機関が発行する証明書も可）
   • 接種済みの記載がある予診票
   ※上記のいずれか1点が提出できない場合は、ヒトパピローマウイルス感染症にかかる任意接種費助成金交付申請用証明書を接種した医療機関に持参し、記入してもらってください。（文書料は自己負担となります）
5. 該当する任意予防接種の領収書（原本）
   ※領収書、明細書、支払証明書など　→提出できない場合の助成額は、東大和市の基準単価により市で決定します。
6. 登録依頼書　（お支払いは銀行振り込みですので、口座を登録していただきます）
   ※1の申請書の申請者と　2の請求書の請求者と　6の登録依頼書の請求者は　全て同一人物名で提出してください。（押印が2か所必要です。）
7. 印鑑　朱肉を使用する印鑑（ゴム印不可）
8. 振込先がわかるもの　通帳などの口座番号や支店名がわかるもの
   ※通帳やカード

• 郵送での申請の場合は、7（印鑑）と8（振込先などがわかるもの）は不要です。
• 必要書類が不足している等の場合は、追加の書類を求めることがあります。

• 東大和市予防接種費助成金交付申請書（HPV任意接種用） （PDF 203.9KB）
• 東大和市予防接種費助成金請求書（HPV任意接種用） （PDF 66.7KB）
• 請求書の記入例 （PDF 91.1KB）
• ヒトパピローマウイルス感染症にかかる任意接種費助成金交付申請用証明書 （PDF 106.7KB）
• 登録依頼書 （PDF 357.6KB）

実施場所

指定の予防接種実施医療機関

• 定期予防接種（子ども）の実施医療機関

※実施時間や予約等については各医療機関にお問合せください。