主治医意見書について（医療機関向け）

　日々、主治医意見書の作成にご協力いただきありがとうございます。介護保険制度において、要介護・要支援認定申請から30日以内に認定結果を通知することとなっておりますので、速やかな作成・返送をお願いいたします。提出が遅れる、または、作成が困難な場合は下記までご連絡ください。

お問い合わせ先

東大和市　介護保険課介護認定係

電話　042-563-2111　内線1186～1187

主治医意見書作成料

主治医意見書作成料は、東京都医師会・都内区市町村・東京都の三者の協議により以下の金額となっています（税別表記）。区分の判断については「主治医意見書の費用区分の例について」をご参照ください。

区分	新規	継続
在宅	5,000円	4,000円
施設	4,000円	3,000円

参考資料

• 主治医意見書の費用区分の例(平成11年11月26日) （PDF 114.6KB）

主治医意見書請求書

自治体情報システムの標準化に伴い、主治医意見書作成料請求書の様式が変更されていますので、こちらをご利用ください。

請求書へ請求印の押印は

• 主治医意見書作成料請求書（入力フォーム付き） （Excel 27.1KB）
• 主治医意見書作成料請求書（入力フォーム付き）記入見本 （Excel 27.5KB）
• 主治医意見書作成料請求書（入力フォームなし） （Excel 19.2KB）

口座登録

初めて当市に主治医意見書作成料を請求する場合、口座情報の登録が必要です。なお、「1.請求者」と「2.支払い方法」内の口座情報が異なる場合は委任状を提出してください。

登録依頼書

• 登録依頼書
• 登録依頼書　記入見本 （PDF 370.6KB）

委任状

• 委任状 （Word 27.5KB）
• 委任状　記入見本 （PDF 75.8KB）

参考資料

• 主治医意見書記入の手引き （PDF 511.8KB）
• 主治医意見書記入の手引き　新旧対照表(平成28年4月1日) （PDF 180.3KB）
• 主治医意見書記入の手引き　新旧対照表(平成30年4月1日) （PDF 34.4KB）
• 主治医意見書記入の手引き　新旧対照表(平成30年10月1日) （PDF 37.6KB）
• 主治医意見書記入の手引き　新旧対照表(令和3年8月16日) （PDF 96.1KB）
• 特定疾病にかかる診断基準 （PDF 471.7KB）
• がん患者に係る要介護認定等の申請に当たっての特定疾病の記載等について （PDF 101.7KB）
• 末期がん等の方への要介護認定等における留意事項について （PDF 261.1KB）
• 主治医意見書における医師同意欄の取扱いについて （PDF 126.9KB）