介護認定審査会資料が必要なときは
要介護認定資料等の提供を行っております。窓口で申請された場合、資料はその場で交付いたします。
なお、確認事項等がある場合は、後日交付（郵送）になることがあります。
必要書類
申請書類
記入見本
被保険者（本人）が申請する場合
- 要介護認定資料開示請求書（第1号様式）
- 本人確認書類 （例）マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等、住所と氏名が確認できるもの1点
- 110円切手を貼付し、宛先を記載した返信用封筒（郵送希望の場合のみ添付してください。）
被保険者（本人）と住民票上の住所が同一の親族が申請する場合
- 要介護認定資料開示請求書（第1号様式）
- 申請する方の本人確認書類 （例）マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等、住所と氏名が確認できるもの1点
- 110円切手を貼付し、宛先を記載した返信用封筒（郵送希望の場合のみ添付してください。）
被保険者（本人）と住民票上の住所が異なる親族が申請する場合
- 要介護認定資料開示請求書（第1号様式）
- 親族関係がわかる戸籍謄本等
- 申請する方の本人確認書類 （例）マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等、住所と氏名が確認できるもの1点
- 110円切手を貼付し、宛先を記載した返信用封筒（郵送希望の場合のみ添付してください。）
法定代理人（成年後見人）が申請する場合
- 要介護認定資料開示請求書（第1号様式）
- 登記事項証明書等
- 申請する方の本人確認書類 （例）マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等、住所と氏名が確認できるもの1点
- 110円切手を貼付し、宛先を記載した返信用封筒（郵送希望の場合のみ添付してください。）
本人の遺族（法定相続人に限る）が遺産相続の過程で相続分を判定するため申請する場合
- 要介護認定資料開示請求書（第1号様式）
- 親族関係がわかる戸籍謄本等
- 申請する方の本人確認書類 （例）マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等、住所と氏名が確認できるもの1点
- 110円切手を貼付し、宛先を記載した返信用封筒（郵送希望の場合のみ添付してください。）
代理人に申請等を委任する場合
- 要介護認定資料開示請求書（第1号様式）
- 委任状・代理人選任届（委任状・代理人選任届は、対象者本人が自署してください。）
- 対象の方の介護保険被保険者証
- 代理人の方の本人確認書類 （例）マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等、住所と氏名が確認できるもの1点
- 110円切手を貼付し、宛先を記載した返信用封筒（郵送希望の場合のみ添付してください。）
申請方法
郵送で申請される場合
必要書類と110円切手を貼付して宛先を記載した返信用封筒を同封のうえ、下記の宛先にお送りください。
〒207-8585 東京都東大和市中央3丁目930番地
東大和市 健幸いきいき部介護保険課介護認定係
※申請日は市が受理した日となります。
窓口で申請される場合
介護保険課（市役所2階1番窓口）
受付時間：平日午前8時30分から午後5時まで
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