介護認定審査会資料が必要なときは

要介護認定資料等の提供を行っております。窓口で申請された場合、資料はその場で交付いたします。

必要書類

申請書類

• 要介護認定資料開示請求書（第1号様式） （Word 26.8KB）
• 要介護認定資料開示請求書（第1号様式） （PDF 99.8KB）

記入見本

• 要介護認定資料開示請求書　記入見本 （PDF 539.9KB）

被保険者（本人）が申請する場合

• 要介護認定資料開示請求書（第1号様式）
• 本人確認書類

　（例）運転免許証、健康保険証等、住所と氏名が確認できるもの1点

• 84円切手を貼付し、宛先を記載した返信用封筒

　※郵送希望の場合のみ添付してください。

被保険者（本人）と住民票上の住所が同一の親族が申請する場合

• 要介護認定資料開示請求書（第1号様式）
• 申請する方の本人確認書類
• 84円切手を貼付し、宛先を記載した返信用封筒

　※郵送希望の場合のみ添付してください。

被保険者（本人）と住民票上の住所が異なる親族が申請する場合

• 要介護認定資料開示請求書（第1号様式）
• 親族関係がわかる戸籍謄本等
• 84円切手を貼付し、宛先を記載した返信用封筒

　※郵送希望の場合のみ添付してください。

法定代理人（成年後見人）が申請する場合

• 要介護認定資料開示請求書（第1号様式）
• 登記事項証明書等
• 84円切手を貼付し、宛先を記載した返信用封筒

　※郵送希望の場合のみ添付してください。

本人の遺族（法定相続人に限る）が遺産相続の過程で相続分を判定するため申請する場合

• 要介護認定資料開示請求書（第1号様式）
• 親族関係がわかる戸籍謄本等
• 84円切手を貼付し、宛先を記載した返信用封筒

　※郵送希望の場合のみ添付してください。

代理人に申請等を委任する場合

• 障害者控除対象者認定申請書
• 委任状・代理人選任届

　※委任状・代理人選任届は対象者本人が自署してください。

 

• 委任状・代理人選任届 （PDF 99.8KB）

• 対象の方の介護保険被保険者証
• 代理人の方の本人確認書類
• 84円切手を貼付し、宛先を記載した返信用封筒

　※郵送希望の場合のみ添付してください。

申請方法

郵送で申請される場合

必要書類をご用意のうえ、下記の宛先にお送りください。

〒207-8585　東京都東大和市中央三丁目930番地　

東大和市　健幸いきいき部介護保険課介護認定係

※申請日は市が受理した日となります。

窓口で申請される場合

介護保険課（市役所2階1番窓口）

受付時間：平日午前8時30分から午後5時まで