介護認定審査会資料が必要なときは

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ページ番号1009210 

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要介護認定資料等の提供を行っております。窓口で申請された場合、資料はその場で交付いたします。

必要書類

申請書類

記入見本

被保険者(本人)が申請する場合

  • 要介護認定資料開示請求書(第1号様式)
  • 本人確認書類

 (例)運転免許証、健康保険証等、住所と氏名が確認できるもの1点

  • 84円切手を貼付し、宛先を記載した返信用封筒

 ※郵送希望の場合のみ添付してください。

被保険者(本人)と住民票上の住所が同一の親族が申請する場合

  • 要介護認定資料開示請求書(第1号様式)
  • 申請する方の本人確認書類
  • 84円切手を貼付し、宛先を記載した返信用封筒

 ※郵送希望の場合のみ添付してください。

被保険者(本人)と住民票上の住所が異なる親族が申請する場合

  • 要介護認定資料開示請求書(第1号様式)
  • 親族関係がわかる戸籍謄本等
  • 84円切手を貼付し、宛先を記載した返信用封筒

 ※郵送希望の場合のみ添付してください。

法定代理人(成年後見人)が申請する場合

  • 要介護認定資料開示請求書(第1号様式)
  • 登記事項証明書等
  • 84円切手を貼付し、宛先を記載した返信用封筒

 ※郵送希望の場合のみ添付してください。

本人の遺族(法定相続人に限る)が遺産相続の過程で相続分を判定するため申請する場合

  • 要介護認定資料開示請求書(第1号様式)
  • 親族関係がわかる戸籍謄本等
  • 84円切手を貼付し、宛先を記載した返信用封筒

 ※郵送希望の場合のみ添付してください。

代理人に申請等を委任する場合

  • 障害者控除対象者認定申請書
  • 委任状・代理人選任届

 ※委任状・代理人選任届は対象者本人が自署してください。

 

  • 対象の方の介護保険被保険者証
  • 代理人の方の本人確認書類
  • 84円切手を貼付し、宛先を記載した返信用封筒

 ※郵送希望の場合のみ添付してください。

申請方法

郵送で申請される場合

必要書類と84円切手を貼付して宛先を記載した返信用封筒を同封のうえ、下記の宛先にお送りください。

〒207-8585 東京都東大和市中央3丁目930番地 

東大和市 健幸いきいき部介護保険課介護認定係

※申請日は市が受理した日となります。

窓口で申請される場合

介護保険課(市役所2階1番窓口)

受付時間:平日午前8時30分から午後5時まで

 

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