介護保険各種申請書
申請書名をクリックすると、その申請書をダウンロードできます。必要な申請書をお選びいただき、ご活用ください。
介護認定に関すること
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要介護・要支援認定申請書 (Word 73.0KB)
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東大和市認定調査アンケート (Word 193.5KB)
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(事業者向け)介護(予防)サービス利用に関する資料請求届出書・同意書 (Excel 44.2KB)
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(市民の方向け)介護認定情報提供申請書・代理人選任届・申出書 (Excel 74.5KB)
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介護保険 要介護認定・要支援認定申請取下書 (Excel 31.5KB)
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介護保険 転入申請書 (Excel 40.0KB)
資格に関すること
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被保険者証等再交付申請書 (PDF 82.3KB)
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介護保険負担割合証等再交付申請書 (Word 23.7KB)
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介護保険送付先変更届 (PDF 94.2KB)
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介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (PDF 85.8KB)
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介護保険住所地特例対象施設入所(居)・退所(居)連絡票 (PDF 42.3KB)
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【介護保険負担割合証の再交付申請】手続き詳細画面(外部リンク)
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【介護保険負担割合証の再交付申請】申請ナビ画面(外部リンク)
介護老人福祉施設に関すること
介護給付に関すること
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居宅(介護予防)等サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Excel 72.5KB)
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ケアプラン 介護 (Excel 139.0KB)
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ケアプラン 予防 (Excel 47.5KB)
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【(居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出】手続き詳細画面(外部リンク)
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【(居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出】申請ナビ画面(外部リンク)
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介護保険負担限度額認定申請書・同意書 (Excel 96.1KB)
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【(介護保険負担限度額認定申請)】手続き詳細画面(外部リンク)
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【(介護保険負担限度額認定申請)】申請ナビ画面(外部リンク)
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介護保険生計困難者等に対する利用者負担額軽減申請書・申告書 (Excel 50.5KB)
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高額介護費相続人代表者届 (Word 37.0KB)
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介護保険福祉用具購入費支給申請書 (Excel 77.5KB)
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【高額介護(予防)サービス費の支給申請】手続き詳細画面(外部リンク)
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【高額介護(予防)サービス費の支給申請】申請ナビ画面(外部リンク)
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【居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請】手続き詳細画面(外部リンク)
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【居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請】申請ナビ画面(外部リンク)
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軽度者に対する福祉用具貸与の届出書 (Word 85.0KB)
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介護保険住宅改修工事 事前相談書・支給申請書 (Excel 56.0KB)
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介護保険住宅改修工事 理由書 (Excel 48.0KB)
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介護保険住宅改修工事 承諾書 (Word 27.0KB)
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【居宅介護(介護予防)住宅改修の支給申請(住宅改修前)】手続き詳細画面(外部リンク)
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【居宅介護(介護予防)住宅改修の支給申請(住宅改修前)】申請ナビ画面(外部リンク)
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【居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給申請(住宅改修後)】手続き詳細画面(外部リンク)
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【居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給申請(住宅改修後)】申請ナビ画面(外部リンク)
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受領委任払い取扱事業者登録申請書 (Word 20.5KB)
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受領委任払い取扱事業者登録事項変更届出書 (Word 20.6KB)
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過誤申立書 (Word 67.5KB)
事故報告に関すること
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健幸いきいき部介護保険課介護保険係
〒207-8585 東京都東大和市中央3-930
電話:042-563-2111(内線:1136) ファクス:042-563-5930
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