介護保険各種申請書

申請書名をクリックすると、その申請書をダウンロードできます。必要な申請書をお選びいただき、ご活用ください。

介護認定に関すること

• 要介護・要支援認定申請書 （Word 73.0KB）
• 東大和市認定調査アンケート （Word 193.5KB）
• 介護（予防）サービス利用に関する資料請求届出書・同意書 （Excel 44.2KB）
• 介護認定情報提供申請書・代理人選任届・申出書 （Excel 35.2KB）
• 介護保険　要介護認定・要支援認定申請取下書 （Excel 31.5KB）
• 介護保険　転入申請書 （Excel 40.0KB）

資格に関すること

• 被保険者証等再交付申請書 （PDF 82.3KB）
• 介護保険負担割合証等再交付申請書 （Word 23.7KB）
• 介護保険送付先変更届 （PDF 94.2KB）
• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 （PDF 85.8KB）
• 介護保険住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票 （PDF 42.3KB）

介護老人福祉施設に関すること

• 東大和市指定介護老人福祉施設入所申込書兼調査書 （Word 60.0KB）
• 特例入所事由申告書 （Word 20.7KB）
• 特例入所申込報告書 （Word 19.8KB）

介護給付に関すること

• 居宅（介護予防）等サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Excel 72.5KB）
• ケアプラン 介護 （Excel 127.5KB）
• ケアプラン 予防 （Excel 32.5KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書 （Excel 96.6KB）
• 介護保険生計困難者等に対する利用者負担額軽減申請書・申告書 （Excel 53.0KB）
• 高額介護費相続人代表者届 （Word 33.5KB）
• 介護保険福祉用具購入費支給申請書 （Excel 78.0KB）
• 軽度者に対する福祉用具貸与の届出書 （Word 85.0KB）
• 介護保険住宅改修工事　事前相談書・支給申請書 （Excel 56.0KB）
• 介護保険住宅改修工事　理由書 （Excel 48.0KB）
• 介護保険住宅改修工事　承諾書 （Word 20.0KB）
• 受領委任払い取扱事業者登録申請書 （Word 21.9KB）
• 受領委任払い取扱事業者登録事項変更届出書 （Word 22.0KB）
• 過誤申立書 （Word 67.5KB）

事故報告に関すること

• 事故報告書（第1号様式、第2号様式） （Excel 120.3KB）
• 事故報告書（発症者一覧） （Excel 21.5KB）