※証明書を短時間で発行できる新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(電子版)については、「こちらのページ(新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(電子版))」をご確認ください。

 

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書は、新型コロナウイルス感染症のワクチン接種を受けた方で、ワクチン接種を受けたことを証する必要がある方に交付するものです。

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(紙面)について

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(電子版)の発行ができない等の事情により、紙面での証明書が必要な場合に交付します。

用途に応じて国内用と海外用の2種類から選択し、申請することができます。希望する証明書により申請に必要な書類が異なります。また、偽造防止の観点から、証明書には二次元コードが搭載されます。

なお、国内におきましては、接種済証で接種の事実を確認することができます。

【見本】新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(紙面).pdf [ 815 KB pdfファイル]

申請について

申請先は接種日に住民登録がある自治体です。

(※)証明書の発行には、接種済証(医療従事者など接種券が届く前に接種した場合は、「接種記録書」)が必要となるため、大切に保管してください。

(※)発行業務は、予防接種法に基づく、国からの法定受託事務として、接種日に住民登録があった自治体が実施しています。

(※)異なる自治体で1回目の接種と2回目の接種を受けている場合は、それぞれの自治体に交付申請をしていただく必要があります。

使用用途について(国内用・海外用)

(1)国内用

ワクチン・検査パッケージ制度における、「新型コロナウイルス感染症対策の基本的対処方針」に基づく「飲食」、「イベント」、「移動」の行動制限の緩和などの適用のために使用することを想定しています。

※国内では、接種済証(医療従事者など接種券が届く前に接種した場合は、「接種記録書」)でも接種の事実を確認することができます。

【見本】接種済証画像(赤枠部分)

(2)海外用

海外で、防疫措置(隔離措置は陰性証明書の提出など)の緩和などのために提示を求められた場合に提示することを想定しています。

申請方法について

証明書の申請受付は、新型コロナウイルス感染症感染拡大防止のため、郵送となります。なお、希望する証明書(国内用又は海外用)により、申請書類が異なるため、ご注意ください。
※申請を受け付けてから発行まで、7日~10日要しますので、時間の余裕をもって申請をお願いします。

市役所に送付していただくもの

申請書

申請書は、PDF形式でダウンロードできますので、プリントアウトしてご利用ください。

申請書.pdf [ 273 KB pdfファイル]

※PDFでダウンロードおよびプリントアウトができない場合は、東大和市コールセンターにお問合せください。

ワクチン接種記録が分かる書類(接種済証(接種日の記載とロット番号シールが貼られた接種券))の写し

※医療従事者など接種券が届く前に接種した場合は、「接種記録書」の写し

切手を貼付した返信用封筒

請求者の住所と氏名を記入してください。

本人確認書類又は旅券(パスポート)の写し

【国内用を申請する場合】本人確認書類の写し

※1点で確認できるもの

運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、在留カード、特別永住者証明書、その他官公庁が発行した写真付きの資格証明書などの写し

※2点(以下の中から)ご用意いただく必要のあるもの

健康保険証、介護保険証、後期高齢者医療証、年金証書(手帳)、生活保護受給者証、住民基本台帳カード(写真なしのもの)、学生証、顔写真付き社員証などの写し

【海外用を申請する場合】旅券(パスポート)の写し

※姓名、国籍、生年月日、旅券番号等が確認できる箇所の写しを送付ください。
その他必要な書類
  • 申請者と請求者が異なる場合は、必ず代理人選任届と代理人の本人確認書類を送付してください。
    代理人選任届は、PDF形式でダウンロードできますので、プリントアウトしてご利用ください。
    代理人選任届.pdf [ 233 KB pdfファイル]
    ※PDFでダウンロードおよびプリントアウトができない場合は、東大和市コールセンターにお問合せください。
  • 返信用の住所を、住民票登録住所以外とする場合や、申請者(代理人)住所等とする場合は、請求者と返信用住所に関係があることが確認できる書類(勤務証明や登記簿等)の写しを送付していただく必要があります。
  • 申請者と請求者が異なる場合や、返信用の住所により、必要な書類が異なる場合があります。
    詳しくは、申請に必要な書類について.pdf [ 80 KB pdfファイル]をご覧ください。

注意事項

返信用の封筒には、宛名記入と必要な料金分の切手を必ず貼付してください。

申請書の送付先

〒207-8585 東大和市中央3-930

東大和市役所 ワクチン接種証明担当 宛

審査・交付

申請書到着後1週間を目途に、証明書を作成し送付します。(※受付する申請書の件数や、確認・補正に時間を要する場合はこの限りではありません。)

その他

  • 証明書の発行手数料はかかりません。
  • 1回の申請で発行する接種証明書の枚数は1枚です。

関連リンク

問合せ

証明書の意義等、制度全般に関すること

厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター

0120-761-770(平日9時~午後9時)

申請に関すること

東大和市コールセンター

042-563-8551(午前8時半~午後5時 土・日・祝日は除く)