東大和市では、不妊検査・一般不妊治療・特定不妊治療を受ける方に対して、不妊原因の早期発見、早期治療、そして経済的負担軽減を図るため、東京都が実施している不妊検査費等助成制度または特定不妊治療費助成制度に加え、治療費の一部を助成しています。

対象者

1. 「東京都不妊検査及び一般不妊治療費助成制度」または「東京都特定不妊治療費助成制度」の承認決定を受けた方で、1回の治療に東京都の助成額を超える費用がかかった方。
2. 1.の決定を受けた方で、東京都へ申請した日から東大和市へ申請する日までの間、引き続き東大和市に住所を有している方。

必要書類等

• 「東大和市不妊検査及び不妊治療費助成申請書」（保健センター窓口にございます。また、下記よりダウンロードできます）
• 不妊検査及び一般不妊治療の助成申請の場合は、東京都「不妊検査等助成承認決定通知書」及び「不妊検査等助成事業受診証明書」（両面コピーしてください）の写し
• 特定不妊治療の助成申請の場合は、東京都「特定不妊治療費助成承認決定通知書」及び「特定不妊治療費助成事業受診等証明書」の写し
• 領収書の写し（不妊検査及び一般不妊治療の助成申請の場合は必要ありません。）
• 振込口座の口座番号、口座名義人等を確認できる書類（通帳等）の写し
• 申請者の印鑑（スタンプ印は不可　朱肉使用の印鑑）
• 請求書（窓口にございます。また、下記よりダウンロードできます）

申請方法及び支払金の請求方法

必要書類等をご持参の上、市立保健センターの窓口にて申請してください。

申請書は下記からダウンロードできます。

• .東大和市不妊検査及び不妊治療費助成申請書.pdf [ 101 KB pdfファイル]
  申請書の様式です。ご記入いただいた後、ご提出ください。

また、申請時に窓口に揃えてあります「東大和市不妊検査及び不妊治療費助成請求書」をご提出していただきますので、申請書に押印の印鑑をご持参ください。

請求書は下記からダウンロードできます。請求書をご持参の場合は、請求書欄の上段にあります「日付け」、中段の「日付け」「文書番号」、及び「請求金額」の欄は、記入しないでお持ちください。

• 東大和市不妊検査及び不妊治療費助成請求書.pdf [ 102 KB pdfファイル]
  請求書の様式です。ご記入いただいた後、ご提出ください。捨て印も忘れずに押印してください（重要）。

 

アドビリーダーのダウンロード

PDFで作成しているファイルの閲覧にあたっては、adobe（アドビ）社が無償配布しているAdobe Reader（アドビリーダー）が必要です。お持ちでない場合は、次のアイコンボタンをクリックして、adobe（アドビ）社のホームページからダウンロードしてください。

 

治療費の助成額

不妊検査及び一般不妊治療の助成申請の場合は、東京都の助成金額を差し引いた金額に対し、上限1万円を助成します。

特定不妊治療費助成の助成申請の場合は、東京都の助成金額を差し引いた金額に対し、上限3万円を助成します。

加えて、精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成の申請を同時にした場合は、その助成金額を差し引いた金額に対し、上限3万円を限度として助成します。

申請から結果通知及び助成金の支払いの流れ

1. 東京都へ申請を行ってください。（詳しくは「東京都福祉保健局ホームページ」をご参照ください。）
2. 東京都より「承認決定通知書」の結果通知が届きましたら、東大和市へ必要書類等をご持参のうえ、窓口に申請してください。
3. 申請時に、「東大和市不妊検査及び不妊治療費助成請求書」をご提出していただきます。
4. 審査決定後、決定通知書を郵送します。（申請から1か月～2か月程度かかります。）
5. 助成金の支払いを行います。申請者の指定口座へ振込みます。（申請から1か月～3か月程度かかる場合があります。）

関連情報

東京都福祉保健局ホームページ

• 東京都特定不妊治療費助成制度

• 東京都不妊・不育ホットライン

• 東京都不妊検査等助成制度

その他参考ホームページ

• 不妊症Q&A

• 男性不妊