大気汚染の影響を受けると推定される疾病(気管支ぜんそく等)にかかった方に対し、一定の要件を満たす場合に医療費を助成することにより、その方の健康障害の救済を図ることを目的とした東京都の制度です。

※市では申請書等を受理し、給付を行う東京都へ送付する進達事務を行っております。 

対象となる方

以下の1~5のすべてに該当する方

  1. 18歳未満の方(18歳の誕生日が属する月の末日までの間にある方を含む)
  2. 気管支ぜんそく、ぜん息性気管支炎、肺気しゅにかかっている方
  3. 東京都内に引き続き1年(3歳に満たない方は6か月)以上住所を有する方
  4. 申請日以降喫煙しない方
  5. 健康保険等に加入し、他の医療給付制度(生活保護等)を受けていない方 

助成の内容 

医療券の有効期間内に、医療券に記載された疾病の治療に要した医療費のうち、健康保険等を適用した後の自己負担額を助成します。

次に掲げる費用については、助成の対象になりません。

  1. 医療券に記載されていない疾病の治療にかかる医療費(風邪、インフルエンザ、肺炎、気管支炎、アレルギー性鼻炎、アトピー性皮膚炎、薬剤の副作用による糖尿病、胃潰瘍、白内障等の医療費は助成対象ではありません)
  2. 医療券に記載されている疾病に適応のない薬剤(気管支ぜん息の場合、ジスロマック、スピリーバ等は助成対象ではありません)
  3. 入院時の食事療養標準負担額または入院時の生活療養標準負担額
  4. 健康保険が適用されない医療費(差額ベット代、個室料等)
  5. 吸入器購入費用・レンタル料
  6. 「主治医診療報告書」の作成費用(文書作成料)および検査費用
  7. 「医療費支給申請書兼口座振替依頼書」に医療機関で証明を受けるときにかかる費用

申請場所 

東大和市立保健センターのご案内はこちら

新規申請に必要な書類】 

※平成27年4月1日から18歳以上の方の新規の認定はありません。

  1. 認定申請書(申請日前1か月以内に作成されたもの)
  2. 主治医診療報告書(申請日前3か月以内に作成されたものをご提出ください(重要)。また、疾病によって様式が異なります。気管支ぜん息の方は「気管支ぜん息用」を、慢性気管支炎、ぜん息性気管支炎及び肺気しゅの方は「18歳未満を対象とする3疾患用」を主治医に記載してもらい提出してください。)
  3. 健康・生活環境に関する質問票(任意提出)
  4. 住民票(患者の氏名、生年月日、性別、住所、住民となった年月日が記載されているもので、申請日前1か月以内に作成されたものをご提出ください(重要)。2か所以上の住所を通算することによって、都内居住が1年(3歳未満は6カ月)以上となる場合は前住所地の住民票除票(じょひょう)も必要です。)
  5. 健康保険証等の写し(高齢受給者証をお持ちの方はその写しも必要)
  6. 胸部エックス線フィルム(気管支ぜん息で申請する方は申請時に提出する必要はありません。気管支ぜん息以外で申請する方は申請日前3か月以内に撮影したものが必要です)

東京都保健福祉局の「大気汚染医療費助成制度のご案内」はこちら