他の健康保険等に加入後、東大和市国民健康保険の保険証で医療機関を受診してしまったら

お勤め先や家族の健康保険等に加入後や、遡って東大和市の国民健康保険の資格を喪失した場合などに、東大和市の国民健康保険証で医療機関を受診してしまった場合には、本来他の健康保険等が負担するべき医療費(7割~9割)を、東大和市国保が医療機関に支払ってしまいます。この場合、東大和市国保から支払われた分を、保険証を使用された方の世帯主様(以下、世帯主)に一旦東大和市国保へ返還をしていただき、改めて社会保険等に返還した分を請求し直していただく手続きが必要となります。

フローチャート

医療機関で受診した時【図1】

  1. 医療機関で受診時に一部負担金(1~3割)を支払います。
  2. 医療機関より医療費(7~9割)の請求が東大和市国民健康保険にきます。
  3. 受診者の資格を確認し、医療機関に医療費(7~9割)の支払いをします。

本来であれば、ここまでで完結します。しかし、国保資格喪失後の受診だった場合は、以下のような医療費返還の手続きが発生します。

医療費返還の流れ【図2】

  1. 国保資格喪失後の受診のため、東大和市国保から世帯主に医療費の返還請求をします。
  2. 医療費返還請求分を、世帯主が東大和市国保に支払います。(領収書は、下記7の申請時に必要となりますので、紛失されないようにご注意ください。)
    支払の確認ができましたら、東大和市国保から世帯主宛に該当した分の診療報酬明細書(レセプト)を封印して送付します。
  3. 世帯主は、東大和市国保に返還した分を新たに加入した健康保険等に請求します。その際は領収書と東大和市国保から送付された診療報酬明細書(レセプト)が必要となります。
  4. 新たに加入した健康保険等に申請し認められると、医療費が返還されます。

※東大和市国保へ返還した金額と新たに加入した健康保険等から返還される金額が必ずしも同額とは限りません。返還金額・請求方法の詳細は新たに加入した健康保険等に直接ご確認ください。

 

Q 市からどのような書類が届きますか?

A 保険者負担額の返還について(通知)と、納入通知書兼領収証書が郵送されます。

Q どのように支払えばいいですか?

A 納入通知書兼領収証書を指定金融機関にお持ちいただき納めてください。
(東大和市役所内のりそな銀行派出所でもお支払いただけます。)

Q いつ書類が送られてきますか?

A 国保資格喪失の手続きから概ね3、4か月後です。
(医療機関から市への報告時期により遅れる場合があります) 

Q 東大和市国保からの返還請求の金額が大きすぎて1回で支払できないけど?

A 東大和市国保で分割納付のご相談を承っておりますので、ご相談ください。 

Q 東大和市国保からの返還請求を支払わないとどうなるの?

A 東大和市国保より督促状、催告状が届きます。
また、支払いが遅れますと、時効の関係で健康保険等への請求ができなく場合がありますのでご注意ください。

ご理解とご協力をお願いします

東大和市国保としても市民の方への返還請求をできる限り減らせるよう、医療機関等に調整を取っていますが、医療機関等によっては調整自体を断られてしまう場合があります。そうなりますと、上記手続きが必要となります。返還請求が届いた際は、ご理解とご協力をお願いいたします。