高額療養費とは

医療機関で支払った医療費(保険適用)の一部負担額が、法令で定められた自己負担限度額を超えると、超えた分が後から、高額療養費として支給されます。対象の方には診療月の2~3か月後に、市から世帯主宛に通知しますので、申請をしてください。

限度額適用・標準負担額減額認定証

限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関に提示することにより、入院時及び外来窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

【申請に必要なもの】

  • 国民健康保険被保険者証
  • 印鑑(自動浸透印不可)

※国民健康保険税に滞納がある方には認定証の交付ができない場合があります。

高額療養費の計算方法

70歳未満の方の場合

入院、外来別で1人が1か月間(同じ診療月内)に同一医療機関に支払った保険適用分の一部負担額から、下記の自己負担限度額を差し引いた金額が、高額療養費として支給されます。

 

<表1> 70歳未満の方の自己負担限度額(月額)

区分 自己負担限度額 自己負担限度額
(過去12か月に4回を超える場合)

(基礎控除後の所得901万円超)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円

(基礎控除後の所得600万円超~901万円)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円

(基礎控除後の所得210万円超~600万円以下)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

44,400円

(基礎控除後の所得210万円以下)

57,600円 44,400円

(住民税非課税世帯)

35,400円 24,600円

(注1)市町村民税が未申告の場合は、区分“ア”の扱いとなります。
(注2)一つの世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担限度額を2回以上、病院に支払った場合、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が支給されます。
(注3)保険診療の対象とならない差額ベッド代や食事負担などは含めません。
(注4)同じ病院、診療所でも歯科は別計算になります。

【具体例】

病院の窓口で支払った医療費の一部負担額が30万円かかった区分ウ世帯の場合

  1. 一部負担割合が3割なので、医療費総額は100万円
  2. 自己負担限度額は、医療費が267,000円を超えているため、「80,100円」と「267,000円を超えている分の加算分」を合計します。
    ア.加算分=(100万円-267,000円)×1%=7,330円
    イ.自己負担限度額は、80,100円+7,330円=87,430円
  3. したがって、次の金額が高額療養費として、後から支給されます。
    30万円-87,430円=212,570円

70歳以上75歳未満の方の場合(後期高齢者医療制度で医療を受ける人は除きます)

  1. 外来については、個人ごとに1か月(月の初日から末日まで)に、医療機関に支払った保険適用の一部負担額を合算して、その合算額から外来の自己負担限度額(A)を差し引いた金額が支給されます。
     
  2. 外来と入院があった場合は、外来(個人単位)の限度額を適用後に、入院を含めて世帯の70歳~75歳未満の自己負担限度額(B)を適用します。(入院の場合、病院で支払う額は、1か月に自己負担限度額(B)までとなります。)
     
  3. 外来と入院の保険適用分の一部負担額から、下記の自己負担限度額(B)を差し引いた金額が、高額療養費として支給されます。

※現役並み所得者については、外来・入院の区別なく世帯単位で合算して計算します。

 

<表2> 70歳~75歳未満の方の自己負担限度額(月額)現役並み所得者

区分 負担割合 外来+入院(世帯単位)の自己負担限度額(B)
現役並み所得者Ⅲ(課税所得690万円以上) 3割 252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%
【140,100円】(注1)
現役並み所得者Ⅱ(課税所得380万円以上) 3割 167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1%
【93,000円】(注1)
現役並み所得者Ⅰ(課税所得145万円以上) 3割 80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%
【44,400円】(注1)

    

<表3> 70歳~75歳未満の方の自己負担限度額(月額)一般・区分Ⅰ・Ⅱ対象者

区分 負担割合 外来(個人ごと)の自己負担限度額(A) 外来+入院(世帯単位)の自己負担限度額(B)
一般

1割又は2割

18,000円

年間(8月診療分~翌年7月診療分)上限額は

144,000円

57,600円

【44,400円】(注1)

区分2(市町村民税非課税世帯) 1割又は2割 8,000円 24,600円
区分1(市町村民税非課税世帯で、所得が基準以下の方) 1割又は2割 8,000円 15,000円

(注1)【  】は過去1年間に4回以上高額療養費の対象になった場合。

(注2)保険診療の対象とならない差額ベッド代や食事負担などは含めません。

(注3)平成30年8月診療分から表2および表3の限度額が適用になります。

【具体例1】 

外来のみ
一般世帯で
夫がA病院の窓口で支払った医療費の1か月の一部負担額が10,000円
B病院の窓口で支払った医療費の1か月の一部負担額が19,000円の場合

  1. 自己負担限度額は、18,000円
  2. したがって、次の額が高額療養費として後から支給されます。
    (10,000円+19,000円)-18,000円=11,000円

【具体例2】

入院と外来
一般世帯で、
A病院の窓口で支払った医療費の一部負担額
夫が外来で19,000円
妻が入院で57,600円の場合

  1. まず外来分の計算をします。
    ア.病院で支払った額は、19,000円
    イ.自己負担限度額は、18,000円
    ウ.高額療養費は19,000円-18,000円=1,000円(外来分)
  2. 次に、入院57,600円を含めて世帯の一部負担額を計算します。
    ア.入院医療費の病院への支払額は57,600円
    イ.世帯の一部負担額は、外来の一部負担額18,000円と入院の一部負担額57,600円を合算します。
          18,000円(夫の外来分)+57,600円(妻の入院分)=75,600円
  3. 世帯の自己負担限度額は57,600円(上記表参照)
  4. 世帯全体の高額療養費として、支給される金額は、
    ア.75,600円-57,600円=18,000円(世帯分)
    イ.上記(1)で求めた高額療養費1,000円(外来分)を合計し、
          18,000円+1,000円=19,000円となります。

【高額療養費の支給申請に必要なもの】

  • 通知ハガキ(対象となる方には、市から送付されます。)
  • 国民健康保険被保険者証
  • 印鑑(自動浸透印以外不可)
  • 領収書(コピーでも可)
  • 世帯主の銀行等口座のわかるもの(ゆうちょ銀行は振込専用の口座番号が必要です)

※詳細については、お問い合わせください。