東大和市では、高額な特定不妊治療(対外受精及び顕微授精)を受ける方に対して、経済的負担軽減を図るため、東京都が実施している特定不妊治療費助成制度に加え、治療費の一部を助成しています。

また、平成27年4月より東京都特定不妊治療費助成制度の「精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成」が開始されたことに伴い、東京都特定不妊治療費の助成を同時に受けた方は、東大和市においても、現行制度の特定不妊の助成額に加え上限3万円を限度として助成しています。

対象者

1)東京都特定不妊治療費助成制度の助成の承認決定を受けた方で、1回の治療に東京都の助成額を超える費用がかかった方。

  なお費用については、医療保険が適用されない治療費になります。

2)(1)の決定を受けた方で、東京都特定不妊治療費助成の申請の日から東大和市へ申請する日までの間、引き続き東大和市に住所を有している方。

必要書類等

l  東大和市特定不妊治療費助成申請書(下記よりダウンロードできます)

l  東京都「特定不妊治療費助成承認決定通知書」の写し

l  東京都「特定不妊治療費助成事業受診等証明書」の写し

l  特定不妊治療に係る領収書の写し

l  申請者及びその配偶者の住民票

l  振込口座の口座番号、口座名義人等を確認できる書類(通帳等)の写し

l  申請者の印鑑(スタンプ印は不可 朱肉使用の印鑑)

申請方法及び支払金の請求方法

必要書類等をご持参の上、市立保健センターの窓口にて申請してください。

申請書は下記からダウンロードできます。

東大和市特定不妊治療費申請書 [94KB pdfファイル] 

【記載例】東大和市特定不妊治療費助成申請書  [140KB pdfファイル] 

また、申請時に窓口に揃えてあります「東大和市特定不妊治療費助成請求書」をご提出していただきますので、申請書に押印の印鑑をご持参ください。

請求書は下記からダウンロードできます。

請求書をご持参の場合は、請求書欄の上段にあります「日付け」、中段の「日付け」「文書番号」、及び「請求金額」の欄は、記入しないでお持ちください。

東大和市特定不妊治療費助成請求書 [101KB pdfファイル] 

【記載例】 東大和市特定不妊治療費助成請求書 [146KB pdfファイル] 

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治療費の助成額

特定不妊治療にかかった治療費から、東京都特定不妊治療費の助成金額を差し引いた金額に対し、上限3万円を限度として助成します。

また、東京都へ同時に申請した精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成の助成金額を差し引いた金額に対し、上限3万円を限度として助成します。

 

申請から結果通知及び助成金の支払いの流れ

東京都へ特定不妊治療費助成の申請を行ってください。(詳しくは「東京都福祉保健局ホームページ」をご参照ください。)

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東京都より「東京都特定不妊治療費助成承認決定通知書」の結果通知が届きましたら、東大和市へ必要書類等をご持参のうえ、窓口に申請してください。

↓ 

申請時に、「東大和市特定不妊治療費助成請求書」をご提出していただきます。

 

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審査決定後、決定通知書を郵送します。(申請から1か月~2か月程度かかります。)

 

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助成金の支払いを行います。申請者の指定口座へ振込みます。(申請から1か月~3か月程度かかる場合があります。)

 

関連情報

東京都福祉保健局ホームページ

その他参考ホームページ